(Оглавление)
Приложение 7
____________________________________________________________
____________________________________________________________
(Полное наименование органа
государственного санитарно-эпидемиологического
надзора,
____________________________________________________________
адрес, телефон)
Разрешение Госсанэпидслужбы МЗ на
проведение работ с источниками
ионизирующих излучений в учреждениях
Украины*
* Для
предприятий с радиационно-ядерными технологиями
1-й категории "Разрешение Госсанэпидслужбы МЗ
на проведение работ с источниками ионизирующих
излучений в учреждениях Украины"
устанавливается специальными регулирующими
документами МЗ Украины.
САНИТАРНЫЙ ПАСПОРТ № ______
(рекомендуемая форма)
1. Учреждение
_______________________________________________
(полное
и сокращенное наименование административного
района, адрес. телефон)
2. Министерство,
ведомство___________________________________
(полное и сокращенное наименование , адрес.
телефон)
3. Вышестоящая организация
(непосредственно над учреждением) _____
4. Подразделение учреждения
(объект), получающее паспорт __________
____________________________________________________________
(наименование, подчиненность в структуре
учреждения, административный район, адрес,
телефон)
5. Должностное лицо,
ответственное за радиационную безопасность в
учреждении (на объекте)
______________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, номер и
дата приказа по учреждению о возложении
ответственности, телефон)
6. Разрешаются работы с
источниками:
Вид и характер
источника |
Вид
и характер работ |
Место
проведения работ |
Ограничи-
тельные условия |
| 1.
Работы с открытыми источниками |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| 2. Работы с закрытыми источниками |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| 3. Работа с устройствами генерирую- щими ИИ |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| 4.Другие
работы с источниками |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
7. Санитарный паспорт выдан на
основании __________________________
_______________________________________________________________
(обследования и других
документов с указанием номеров и дат органов
надзора)
8. Санитарный паспорт
действителен до "___" ___________________ г.
Главный Государственный
санитарный врач
_____________________
(Ф.И.О.)
М.П.
Дата выдачи санитарного паспорта
"____" ___________________ г.
Исполнитель:
Исполнено в ___ экз.
_____________________
Вручено:
(Ф.И.О., должность,
наименование органа
санитарно-эпидемиологической службы, телефон) |
|
№ экз. |
Учреждение |
Дата |
Отметка о
вручении (подпись) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Санитарный
паспорт продлен до "___" __________20___ г.
Главный Государственный санитарный врач
_____________________
(Ф.И.О.)
М.П.
|
